金融报道丨解码特药险：天价“神药”亦可保，理赔压力之下扩展规模体量成关键

韦璐/文

随着国产创新药不断获批上市，特效神药的相关新闻也层出不穷，在为患者带来治愈希望的同时，其高昂的价格也扣动着公众的神经，这也为“特药险”带来生存空间。近日，财经网金融注意到，又有保险公司推出了特药险产品。

据了解，这是指一类可以报销特定药品费用的保险产品，通常指向治疗癌症及罕见病的高价药。有专家指出，其本质上是保险行业服务民生的一种微观创新，若能规范运营，将惠及广大癌症患者家庭，并可能将其推广价值应用到其他特效药品目录，进一步提高保险便民惠民施策的力度。但与此同时，其在产品设计、营销理赔、运营风控等领域也尚待“破题”。

 瞄准重症特效药，填补医保外用药需求空白

去年6月，网红抗癌“神药”阿基仑赛注射液上市，售价高达一针120万元，惊动一时。

不止抗癌药，去年11月，罕见病脊髓性肌萎缩症的特效药诺西那生钠通过“国家级砍价”进入医保目录，而在此前，其价格也高达70万元一针。

癌症、罕见病的用药问题一直困扰着患病家庭。

独立国际策略研究员陈佳对财经网金融表示，特药针对特病具有非同寻常的意义。“在需求侧，在我国当前的医疗保险制度体系中，癌症治疗服务涉及的特定药品一般是不在医保目录中的，属于统筹外自费部分；在供给侧，不少特定抗癌药物属于进口药品，本身价格高昂，亦不在统筹内。供需两方面原因导致此类药物市场价格高昂，百姓一旦产生需求，则会对家庭产生严重的财务压力。”

当下，尽管国产创新药也在不断获批上市，但其高昂的价格依然是患者走向健康的另一道阻隔。面对癌症、罕见病医保之外的用药需求，保险市场的供给空白催生了“特药险”这一险种。

据了解，“特药险”是一类可以报销特定药品费用的保险产品，“特定药品”通常指向治疗癌症及罕见病的高价药。陈佳指出，相比于重疾险抗疾病与保家庭的功能定位，特药险更注重特药的功能性，能弥补当前市场需求空缺。

图源：某特药险产品信息

特药险的承保期限一般为一年，百万元保额产品的保费在几十元到数百元之间，相比高昂的药价，大多数人都可以接受，而其产品类别也较为多元。北京工商大学中国保险研究院副秘书长宋占军告诉财经网金融，目前，市场上的特药险既包括独立的特药险产品，也包括附加在百万医疗保险和惠民保中的责任。

前者多集中在商业保险公司。作为保险业产品创新的重要方面，近年来，商业保险公司的独立特药险尝试相对走在前列。8月18日，昆仑健康保险推出了一款“特药器械医疗保险”，其产品介绍中就写着，涵盖百余种肿瘤特效靶向药费用及特定器械费用。

财经网金融梳理发现，自2018年7月平安养老险推出“特定疾病靶向药团体医疗险”以来，商业特药险迈入了高速发展期。

2019年，多家保险公司的专属特药保险产品陆续面世。就头部险企而言，太平人寿于该年7月推出“太平药安心恶性肿瘤药品费用医疗保险”；8月华夏人寿推出华夏医保通（特药版）医疗保险；9月平安人寿推出“平安i药保癌症特药医疗险”。

中小险企同步抓住了机遇。2019年9月，中韩人寿推出“中韩神农特药医疗保险”；11月，恒安标准人寿推出“特药通特定药品费用医疗保险”；2020年1月，德华安顾人寿推出“特药房恶性肿瘤特种药品费用医疗保险”；8月，光大永明保险也推出提供抗癌特药供给的保险产品“药如意”……

上文提到的阿基仑赛注射液也已纳入中国平安、泰康保险、复星联合健康、众安保险等50多家商业保险机构的报销名录。

多数惠民保纳入特药责任，打破商保孤岛

“特药险本质上是保险行业服务民生的一种微观创新，若能规范运营，将惠及广大癌症患者家庭，并可能将其推广价值应用到其他特效药品目录，进一步提高保险便民惠民施策的力度。”陈佳指出。

而现实市场上，特药险在产品设计、营销理赔、运营风控等领域尚待“破题”。

首先是产品设计的短板。癌症特药险保障期限通常只有1年，不保证续保；只能满足患者确诊一年之内的用药需求，而终身类癌症医疗险的市场价格要远高于特药险。

赔付也是一大难题。宋占军指出，件均保费与单一赔付之间存在巨大差异，决定了特药险必须要达到一定的规模体量才能有可能分担赔付支出，否则或将影响产品的可持续性。

如何扩大参保规模体量成为相关险企亟待思考的问题。在独立特药险之外，附加在惠民保中的“特药责任”或许提供了一条新思路。

承担着“基本医保和商业健康保险”衔接者的重要角色，惠民保近年来在全国多省市如火如荼地开展。在有关部门及“国家队”险企的推动下，参保人数不断扩大。数据显示，截至2021年底，已有27个省份推出了200余款惠民保产品，参保总人次达1.4亿，保费总收入已突破140亿元。

凭借既往症可保可赔、特药目录等特殊的产品形态，惠民保也吸引了地方政府、医药产业不断入局。

一位接近某惠民保服务运营商人士告诉财经网金融，政府可为惠民保提供公信力背书及医保数据，协助产品成本测算，并将医保系统与商保系统对接在公立医院内实现一站式结算；药企方则看重特药目录和惠民保流量给药品销售带来促进作用，这给予商业健康险一个重要的发展契机，有望打破商业健康险发展“孤岛”局面。

“在实际操作中，因为政府对特定药品的了解有限，因此干预程度较低，通常只会提框架性要求，而保险公司普遍对此模块专业性较为缺乏，所以往往委托第三方服务商进行惠民保的综合运营。后者主要在框架要求的基础上细化方案、制定特药清单、并进行清单的动态调整，提供完整的解决方案。”上述人士透露。

一方面，能为险企提供一个探索与医药产业创新支付、风险共担模式的机会；另一方面，既往症可保可赔和特药目录的产品形态也能实现对药企、药房的直接导流，推动药企销售量增长，这种联动医药产业链共担风险的模式，使惠民保有望成为连接特药和目标患者的重要一环。

当下，惠民保在多地推出“特药险+城市化定制”新模式，已成为负担特药的保险“新势力”。

例如，阿基仑赛注射液已经纳入了苏州苏惠保、湖南爱民保、北京京惠保、山西晋惠保等30多个省市“惠民保”产品的特药报销范围。深圳“惠民保”肿瘤特药的商保赔付已占当地特药销售量的30%-60%。

亦有地区将肿瘤高额药械纳入报销范畴。近日发布的《2022年惠民保可持续发展趋势洞察》报告中显示，一位罹患脑恶性肿瘤的沪惠保投保人申请使用特定高额药械爱普盾。据悉，这是一种用于肿瘤电场治疗的新型抗癌疗法，每月需花费约13万元，而沪惠保对此提供每月9万多元的保障，让昂贵的药械不再遥不可及。

罕见病药品方面，目前已有超60款惠民保产品对罕见病用药提供了院外特药责任的保障，且其中有58款产品将罕见病用药及肿瘤特药以统一的“正面清单”进行管理，让罕见病患者与肿瘤患者享受同等的保障水平。

销售渠道难题仍在呼唤解答

当前，保险公司正在批量涌入惠民保赛道。据不完全统计，共有80多家产寿险公司参与惠民保业务。值得注意的是，在每年的产品迭代升级中，惠民保的特药责任保障范围普遍呈现出扩大趋势，保费却未见明显增长。

上述报告对2021年上线的48款续保产品与前一年进行对比，发现仅有14.58%的产品提高价格，58.33%的产品通过增加特药责任的药品数量扩大保障范围，还有10.42%的产品增加了特药责任。

“增量不增价”的惠民保障，也将特药业务的盈利问题推到台前。财经网金融注意到，在目前参与惠民保的80多家公司中，有寿险公司34家，而财险公司共计40余家。整体而言，财产险公司的参与数量与参与深度都高于人身险公司。不仅如此，独立特药险方面，瞄准保费规模的财险公司同样冲在一线。

但以财险思维做人身险，使乱象得以萌生。

近日，银保监会通报指出，部分财险公司与第三方机构合作的“特定药品团体医疗保险”业务，将特药消费者的药费转化成为保费，利用“药转保”渠道异化特药险。

通报一出，引得舆论哗然。

宋占军对财经网金融指出，传统特药险和“药转保”是不一样的，特药险一定是健康体投保，未来是否用药具有很大的不确定性，是符合保险不确定性原理的；而药转保很多是带病体投保的，用药具有确定性。

这意味着有买即赔。对外经济贸易大学保险学院教授于保荣对财经网金融表示，买保险的人，有出险的、有不出险的，这是保险的大数法则，也是它存在的根本原则。药转保能给保险公司带来不错保费的收入，但是又全部赔出去了，相当于只是完成了一个“KPI”，赔本赚吆喝。

高赔付率带来了持续的承保亏损，监管紧急叫停之后，特药险的销售模式之困也在呼唤“解答”。

于保荣表示，未来特药险很难找到完美的创新销售渠道，更多是和普通保险产品一样针对健康体，你买了，但是你不知道会不会出险，这也是市场验证后的成熟规律。另外他指出，商业保险的购买率与消费者的收入有很大程度的正相关，不同收入的人群，对不确定性风险的消费态度是不一样的。

但酒香不怕巷子深，未来特药险可沿着更精细化的产品设计方向发力，提高性价比。

陈佳指出，保险公司的特药险产品可在依法合规的基础上，采用更为科学合理的精算假设条件，系统性提升定价能力和产品差异化水准，随着金融科技和大数据应用的不断成熟深化，针对消费者的特定需求量身定制类产品和服务。

财经网金融注意到，“医+药+保”的健康生态闭环已成为近些年来短期健康险探索的新模式。宋占军指出，特药险未来的发展，可以探索和健康管理机构更多融合，主动加强参保人员健康管理和定期筛查，提供参保者的购买获得感，提升特药险的续保留存率。

同时，海南博鳌医疗科技有限公司总经理邓之东对财经网金融表示，随着社会消费升级需求持续扩大，高端医疗险行业也迈入快速发展阶段。当前，我国中产家庭数量已经全球领先，中产阶层的规模和群体还在持续扩大，对医疗服务水平的要求也日益提高，这些将刺激高端医疗险市场需求进一步扩大。我国高端医疗险未来可期，市场规模可达千亿，这也为“特药责任”提供了一条新通道。