健全医保基金监管体系、积极引入第三方监管服务 为守护医保基金安全贡献苏州力量

面对新时期新挑战，秉承“团结拼搏、负重奋进、自加压力、敢于争先”的十六字“张家港精神”，张家港市在全国范围率先引入基本医保第三方参与监管服务。经过公开招标，中国人民健康保险股份有限公司苏州中心支公司(以下简称“人保健康苏州中支”)等组成的联合体连续两次中标。

经过近6年的创新发展，张家港市医保基金主管部门与医药机构等基金使用主体逐步从监管与被监管的相对被动关系向理解认同与积极配合，直至寓监管于服务形成合力的转变。同时，其有效模式在苏州全市复制。四年来，苏州市累计处理定点医药机构15315家次，处理参保人员4582人次，累计查处金额(含罚款)4.47亿元，向公安部门移送相关案件和个人50余件。

苏州市医保局相关负责人表示，人保健康这类保险公司作为第三方医保基金监管力量至少有三个优势：第一，具备医学、信息技术、财会等符合要求的专业人员；第二，具有反保险欺诈经验，有相对成熟的模型和较强的数据分析能力；第三，具有全国性布局，有助于了解和借鉴其他地区医保基金监管先进经验。据了解，人保健康在业内第一个加入国家打击欺诈骗保专项行动，积极协助国家医保局建立打击欺诈骗保举报投诉热线、制作打击欺诈骗保公益宣传片，并连续6年参与国家医保局组织的飞行检查。目前，人保健康在辽宁、江苏、江西、安徽、山西、云南、陕西等12个省40多个地市协助各级医保部门开展医保基金监管、飞行检查、行风评价等项目60多项，得到政府部门认可。

积极引入第三方监管服务

时间拉回到2016年，彼时，张家港市医疗卫生市场快速发展，每万人拥有床位数、常驻人员入院率等医疗卫生指标均高于周边区县，医疗卫生条件得到极大改善。随之，基本医保面临着过度医疗问题明显增多、医保基金收支平衡压力较大、医疗市场正常秩序被严重干扰等挑战。

同时，张家港市医疗保险稽核监管人力严重不足。张家港市共有协议医疗机构和协议零售药店合计800余家，分布在全市10个镇区，当时医保经办部门仅有20人(其中稽查人员仅4人)，服务比例为1:52500，经办人力严重不足，难以对医保基金实施全面有效的监管。

在此背景下，2016年开始，张家港市医保部门通过政府采购，面向市场引入第三方监管服务，探索基金监管新模式，破解问题挑战。经过公开招标，中国人民健康保险股份有限公司苏州中心支公司(以下简称“人保健康苏州中支”)等组成的联合体中标，每次协议期为3年。

据介绍，市场引入的第三方商保机构需依据相关政策法规，对当地协议医疗机构的医疗行为、协议药店的销售行为及参保人员的就医行为进行稽核监督及服务。医保部门负责对第三方的监管服务进行指导及监督，并通过建立奖惩机制，对第三方的监管服务进行定期考评。

截至目前，张家港市基本医保第三方参与监管服务，历经近六年、两个周期，形成了以《基本医保监管标准化手册》为理论成果、“3+3”与“6+1”构建的实践模式，实现了医疗服务及就医行为不断规范，对违法违规行为形成了高压态势；编制了具有知识产权的基本医保监管标准化手册，建立健全了医保监管知识库；培育了一支参与国家、省市级飞行检查、专项检查的监管服务专业队伍。同时，实现管办分离，提高监管服务效率，助推政府职能转变。

构建“3+3”、“6+1”的实践模式

据介绍，根据张家港市“三合理”审核机制、结合人保健康“三位一体”的医疗风险控制机制，依据《社会保险法》、《江苏省基本医疗保险稽核规程(试行)》以及张家港市医保管理政策特点，张家港市医保部门对全市定点机构重点开展日常巡查、外伤协查、专项检查、费用审核、异地稽核、专家审核，实现对医疗保险服务行为的全程监管。

具体包括：①常态化的巡查，逐步规范定点机构医疗服务行为；②逐步切入外伤调查，减少套取医保基金行为；③配合开展专项检查，核查倾向性医疗违规行为；④提升费用审核质量，疏堵医疗费用风险点；⑤审查异地就诊情况，防范异地医疗风险；⑥逐步推进专家审核制度，提升医疗保险质量；⑦深化健康管理，融入多层次医疗保障体系，推进服务专业化；⑧挖掘大数据价值，发挥智能审核优势，实现批量审核。

同时，注重“大数据筛查+智能审核”，实现“靶向监管”。在大数据筛查方面，引进先进的大数据风控系统“栈卫”。该系统基于世界领先的人工智能建模技术开发而成，从数据自身的特点出发，以异常行为作为学习规则，通过自聚类、散点分析等无监督方法和随机森林、深度学习等有监督技术手段对“合规”、“合理”与“高风险”医疗行为搭建分类器。

张家港市“医保智慧眼”监测监管平台

据介绍，医疗稽核人员不需要编辑复杂的SQL语句，就能把发现的违规点通过“菜单式”操作，批量锁定整个违规面，并且通过人员画像、机构画像、费用画像等大数据模型，做到对定点单位的大数据监管。

在智能审核方面，与苏州市同步，建设智能审核系统，通过设定相应的规则和阈值，做到了对医疗费用的智能管控。

此外，人保健康等联合体组成的第三方监管机构成立“张家港市社会基本医疗保险第三方监管服务中心”，推行联合办公，提升行政效率的同时降低行政成本。根据医保监管面，组成目前20人的监管队伍，包括临床、护理、药学、财务、医院管理等专业人员，并将其合理分工为审核、巡查、内勤等不同岗位。

例如，审核人员，负责费用审核、智能审核初审、公务员费用监控等；巡查人员，主要负责定点医疗机构及医院的巡查。通过医院巡查、床前走访、患者慰问、政策宣传、咨询服务、信息沟通等方式，参与到基本医保监管的各个环节；通过整合具有权威性的医疗审核专家队伍等资源，建立了大额病案审核制度，提高了审核效果的权威性；利用信息化手段，开展大数据分析及智能监管。

数据显示，该项目自2017年1月1日开始，截止2022年底，累计巡查协议医疗机构2355家次，床旁核查38120人次，巡查社区(诊所)2308家次，巡查药店5364店次，进行视频监控巡查27054次，外伤核查1710人次，异地核查3919人次，专家审核6530件。

据张家港市医保局医保基金管理中心相关负责人介绍，通过巡查监管，有效防范了欺诈骗保、过度医疗等违法违规行为的发生，规范了协议机构的服务行为及参保人员的就医行为，正常的基本医保秩序正在逐步恢复。与此同时，把第三方监管稽查结果应用于定点医药机构的考核，为监管考核提供了详尽准确的考核依据，尽管医药机构考核扣款增长近6%，但考核结果得到被考核对象的一致认可。

作为监管对象，谈到“监管与被监管”的关系，张家港澳洋医院医保办主任王栋磊直言，开始觉得是对立的关系，到现在变成大家能够通过沟通达到相互理解，监管也变得更加规范化。

架起医保基金监管“高压线”

高频次的监管巡查逐渐形成高压态势，张家港市医疗服务行为及就医行为进一步规范。鉴于张家港市医保基金监管的做法效果较为突出，其有效模式在苏州全市复制，并在江苏全省全面推广。

据苏州市医保局相关负责人介绍，通过日常巡查、“双随机一公开”检查、专项检查、多部门联合检查、市内各板块间交叉互查、自查自纠抽查复查等多种形式的检查，保持打击欺诈骗保高压态势。

同时，通过智能监控、药店进销存、“医保智慧眼”大数据DRG监管等信息化手段，及时精准发现违法使用医保基金线索；及时归纳检查处理情况发布“负面清单”，以点扩面，巩固监管成果；与公安部门建立常态化的案件、线索移送处理机制，及时移送涉嫌犯罪的案件或线索，放大监管效应。

“而人保健康等保险公司作为医保基金监管第三方力量至少有三个优势”，苏州市医保局相关负责人表示：第一，具备符合要求的专业人员，如医学、信息技术、财会等背景人员，能够对基金稽核监管人力形成有效补充。第二，保险公司长期开展商业保险业务具有反保险欺诈经验，有相对成熟的模型和较强的数据分析能力，具有医保基金监管需要的专业技术能力和系统。第三，人保健康这类大型保险公司具有全国性布局，有助于了解和借鉴其他地区医保基金监管先进经验。

据了解，以人保健康为例，2018年以来，其在国家医保局和地方各级医保部门的指导和帮助下，在业内第一个加入国家打击欺诈骗保专项行动，积极协助国家医保局建立打击欺诈骗保举报投诉热线、制作打击欺诈骗保公益宣传片，并连续6年参与国家医保局组织的飞行检查。目前，人保健康在辽宁、江苏、江西、安徽、山西、云南、陕西等12个省40多个地市协助各级医保部门开展医保基金监管、飞行检查、行风评价等项目60多项，得到政府部门认可。

数据显示，自2019年成立以来，苏州全市医保部门累计处理定点医药机构15315家次，处理参保人员4582人次，查处金额(含罚款)4.47亿元，向公安部门移送相关案件和个人50余件。

据介绍，随着医保门诊共济改革正式实施，苏州医保部门还将着力加强门诊统筹基金监管工作。

一是做好医保管理规范并落实稽核检查。在日常监督检查中，检查人员对处方和相关登记本进行核查，对有疑点的地方通过监控、医保结算数据进行核实，有力打击门诊统筹方面的违法违规行为。

二是用好智能监控、智能审核手段。苏州市医保经办机构在全市定点门诊部、诊所、零售药店安装智能监控，针对收银台进行24小时监控记录，一旦有疑似违法违规行为发生，即可通过调取监控记录核实确认违法行为，对不法人员起到震慑作用。同时，自2013年起，经办机构对苏州市定点医药机构即开展智能审核，通过设置单日药店购药次数等规则，实现可疑数据的预警提示，督促医药机构整改反馈。

三是结合大数据分析，开展重点监管。针对门诊共济政策的调整，苏州医保监管部门提取部分医保结算数据开展“三维”研究分析，从统筹基金使用量、统筹基金占比、大额费用占比等三个维度抓取疑点线索，重点关注相关数据排名前20的C级定点医药机构，开展实地检查。通过实地检查、视频监控、数据分析发现疑点单位和人员，对于敢打统筹基金主意的单位从严从速查、趁早趁小打。

苏州市医保局相关负责人表示，接下来，苏州医保部门还将继续努力，在探索开展医保大数据监管、探索新支付方式下的监管机制等方面持续发力，为守护医保基金安全贡献苏州力量。